Follow-up of toxoplasmosis during pregnancy: ten-year experience in a University hospital in southern Brazil / Acompanhamento da toxoplasmose durante a gravidez: uma década de experiência em um hospital universitário no Sul do Brasil

Abstract Objective To describe a population of pregnant women diagnosed with toxoplasmosis and their respective newborns, describing the hospital protocol for treatment and follow-up. Methods Retrospective cohort of pregnant women with acute toxoplasmosis infection and risk of transplacental transmission who were sent to the Fetal Medicine Group of Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) between - January 1, 2006 and December 31, 2016. All patients with confirmed disease were included. The diagnostic protocol and treatment were applied; a polymerase chain reaction (PCR) analysis of the amniotic fluid was used to diagnose toxoplasmosis and determine the treatment. The newborns were followed up at the pediatric outpatient clinic specializing in congenital infection. The patients who were not followed up or were not born in the HCPA were excluded. Results A total of 65 patients were confirmed to have gestational toxoplasmosis; 40 performed amniocentesis, and 6 (15%) were identified as having positive PCR in the amniotic fluid. In five of those cases, this result associated with the gestational age defined the triple therapy during pregnancy, and in one case, it defined the monotherapy (advanced gestational age). A total of 4 of these newborns were treated from birth with triple therapy for 10months, 1 was not treated (due to maternal refusal), and 1 progressed to death within the first 54 hours of life due to complications of congenital toxoplasmosis. Of the 34 remaining cases with a negative PCR, 33 were treated with monotherapy and 1 was treated with triple therapy (ultrasound findings); of these children, 9 (26.5%) presented negative immunoglobulin G (IgG), 24 (70.6%) presented positive IgG (but none presented positive immunoglobulin M [IgM]), and 1 (2,9%) presented alterations compatible with congenital disease and started treatment with the triple therapy soon after birth. Out of the total sample of 60 patients, among the 25 who did not perform amniotic fluid PCR, 5 were treated with triple therapy (ultrasound findings/prior treatment) and 20 patients were submitted to monotherapy; only two newborns underwent treatment for congenital toxoplasmosis. Among the 65 cases of gestational toxoplasmosis, 6 (9,2%) children had a diagnosis of congenital toxoplasmosis, and 2 patients with triple therapy felt severe adverse effects of the medications. Conclusions The present study suggests that research on PCR screening of the amniotic fluid may be useful to identify patients with a higher potential for fetal complications, who may benefit from the poly-antimicrobial treatment. Patients with negative PCR results must continue to prevent fetal infection with monotherapy, without risk of fetal or maternal impairment.

Resumo Objetivo Descrever uma população de pacientes diagnosticadas com toxoplasmose na gestação e seus respectivos recém-nascidos, relatando o protocolo do hospital durante o tratamento e seguimento. Métodos Coorte retrospectiva de gestantes com infecção aguda por toxoplasmose e risco de transmissão transplacentária, encaminhadas para acompanhamento pelo Grupo deMedicina Fetal doHospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) entre 1o de janeiro de 2006 e 31 de dezembro de 2016. Todas as pacientes comdoença confirmada foram incluídas. O protocolo de diagnóstico e tratamento foi aplicado; uma análise da reação em cadeia da polimerase (RCP) no líquido amniótico foi utilizada para diagnosticar a toxoplasmose e determinar o tratamento. Os recém-nascidos foram acompanhados no ambulatório de pediatria especializadoeminfecções congênitas. Pacientes que não foramseguidas ou cujo parto não foi feito no hospital foram excluídas. Resultados A toxoplasmose gestacional foi confirmada em 65 pacientes; 40 realizaram amniocentese, e 6 (15%) foram identificadas com RCP positiva no líquido amniótico. Este resultado associado à idade gestacional definiu a terapia tríplice durante a gestação em 5 casos, e a monoterapia em 1 caso (por idade gestacional avançada). Quatro destas crianças foram tratadas desde o nascimento com terapia tríplice por 12 meses, 1 não foi tratada (por recusa materna), e 1 evoluiu com óbito dentro das primeiras 54 horas de vida devido a complicações da toxoplasmose congênita. Dos 34 casos remanescentes com RCP negativa, 33 foram tratados com monoterapia, e 1 foi tratado com terapia tríplice (por achados ultrassonográficos); destes recém-nascidos, 9 (26,5%) tiveram imunoglobulina G (IgG) negativa, 24 (70,6%) tiveram IgG positiva, mas nenhum apresentou imunoglobulina M (IgM) positiva, e 1 (2,9%) apresentou alterações compatíveis comdoença congênita e iniciou a terapia tríplice logo após o nascimento. Entre as 25 pacientes que não fizeram RCP no líquido amniótico, 5 foram tratadas com terapia tríplice (por achados ultrassonográficos/ tratamento prévio) e 20 receberam monoterapia; somente 2 recém-nascidos receberam tratamento para toxoplasmose congênita. Entre os 65 casos de toxoplasmose gestacional, 6 (9,2%) recém-nascidos tiveram o diagnóstico de toxoplasmose congênita. Um total de 2 pacientes submetidas à terapia tríplice apresentaram efeitos adversos severos das medicações utilizadas. Conclusão Este estudo sugere que a triagem da RCP para toxoplasmose do líquido amniótico pode ser útil no rastreamento de pacientes com maior potencial para complicações fetais, que podem se beneficiar do tratamento poli antimicrobiano. Pacientes com RCP negativa devem continuar a prevenir a infecção fetal com monoterapia, sem risco de comprometimento fetal ou materno.

Prevalencia de procedimientos invasivos en una población chilena usuaria de métodos de cribado y diagnóstico prenatal / Prevalence of invasive procedures in a chilean population users of screening and prenatal diagnosis methods

Objetivo: Evaluar la prevalencia del uso de procedimientos invasivos prenatales en una población chilena con cribado y diagnóstico de alteraciones morfológicas y/o cromosómicas. Método: Estudio descriptivo en 17.906 embarazadas entre junio de 2000 y octubre de 2006, a las cuales se les realizó cribado ecográfico de aneuploidia y malformaciones congénitas durante el primer y segundo trimestre. Las pacientes fueron informadas y aconsejadas acerca de las implicancias de dichos procedimientos. Los procedimientos efectuados fueron la biopsia de vellosidades coriales (BVC), amniocentesis (AMCT) y cordocentesis. Se calculó la prevalencia y las indicaciones de dichos procedimientos. Resultados:Se realizaron 81 procedimientos invasivos (0,45 por ciento). Las BVC representaron un 43,3 por ciento, las AMCT el 37,0 por ciento y las cordocentesis un 19,7 por ciento. Las principales motivaciones para realizarse un estudio invasivo fueron malformaciones congénitas (48,1 por ciento) y aumento del riesgo de aneuploidia (40,7 por ciento). Los cariotipos alterados fueron 43,2 por ciento del total de los procedimientos, encontrándose 29 por ciento de trisomías 21, 46 por ciento de trisomías 18 y 13 y 20 por ciento de síndrome de Turner. Conclusión: La prevalencia de procedimientos invasivos fue 10 veces inferior a la descrita en países donde el aborto es legal, y aproximadamente la mitad de ellos resultaron alterados. En nuestra población utilizando una asesoría adecuada, la principal motivación para realizarse un procedimiento invasivo fue el mejor manejo obstétrico del embarazo y, secundariamente, la posibilidad de contar con una mejor información sobre la salud del hijo no nacido.

Objective: The purpose of this study was to evaluate the prevalence and indications of invasive procedures in a population without termination of pregnancy. Method: This descriptive study was performed in pregnant women who had either assessment of risk for chromosomal abnormalities during the first and second trimester of pregnancy or detection of soft markers or structural defects at any gestational age from June 2000 to October 2006. The patients were counseled with regards their estimated risk, and were informed about invasive diagnostic tests. The invasive testing offered were chorion villous sampling (CVS), amniocentesis (AMCT) and fetal blood sampling (FBS). The prevalence of invasive testing was calculated and its causes analyzed according to the type of screening test. Results: Ultrasound was carried out in 17,906 pregnant women, being 70 percent performed either during the first or second trimester of pregnancy. Eighty one invasive procedures were performed (0.45 percent). CVS accounted for 43.3 percent, AMCT for 37.0 percent and FBS for 19.7 percent. The main motivation for opting for invasive testing was fetal abnormalities (48.1 percent) and increased risk of chromosomal anormalities (40.7 percent). Abnormal fetal kaiyotypes were 43.2 percent, being 29 percent Down's syndrome, 46 percent Edwards and Pateau's syndromes, and 20 percent Turner syndrome. Conclusion:Jhe low frequency of invasive procedures observed in this population might be an expression of our social, cultural and legal characteristics, but it is also a demonstration of pragmatic and ethically rational decisions about invasive testing for chromosomal abnormalities.

Diagnóstico citogenético prenatal: experiencia de 10 años en el Hospital Regional Rancagua / Prenatal diagnosis and cytogenetics: 10 year experience in a regional hospital

Objective: To present a 10-year experience with prenatal karyiotyping in cases of fetal malformations in a Regional NHS hospital. Methods: Pregnancies complicated with congenital abnormalities detected prenatally by ultrasonography and undergoing an invasive procedure for fetal Karyotyping were reviewed. Information on maternal demographics, number and type of procedure, indications, complications, and cytogenetic results was obtained by reviewing the ultrasound reports and medical records. Results: In the 10- year period from January 1997 to December 2006, 1.139 pregnancies complicated by a fetal structural anomaly were evaluated in our unit. In 270 cases, an invasive procedure for fetal karyotyping was carried out, including 212 (78 percent) fetal blood sampling procedures, 43 (16 percent) amniocenteses, 8 ( 3 percent) chronic villus sampling procedures. In 178 (66 percent) the karyotype result was reported as normal, in 68 (25 percent) as abnormal, in 22 (8 percent) there was a culture failure, and in 2 (1 percent) a failed procedure. Among the 68 chromosomal abnormalities, 32 percent were trisomy 21 (n=22), 32 percent trisomy 18 (n=22), and 25 percent a monosomy X(n=17). In the remaining cases there was a trisomy 13, trisomy 14, triploidy, or a chromosomal structural defect. In the first 4 years, the detection rate of a chromosomal defect was approximately 15 percent, which increased to 35 percent in the last 6 years, without a significant increase in the number of procedures. Conclusions: Our unit deals with more than 100 cases of fetal malformations per year. The implementation of a cytogenetic laboratory allows the provision of critical information for the subsequent management of the pregnancy and future genetic counseling. Overall, 25 percent of the procedures yielded an abnormal result. With increasing experience, the efficiency is improving considerable without a concomitant increase in the number of procedures.

Objetivo: Presentar la experiencia acumulada de 10 años con el diagnóstico citogenético prenatal en fetos con malformaciones congénitas detectados por ultrasonografía en un hospital base del sector público. Métodos : Se revisó nuestra base de datos seleccionando aquellas pacientes evaluadas exclusivamente por malformaciones fetales únicas o múltiples que fueron sometidas a estudio citogenético prenatal. Se recolectó la información demográfica y clínica, evaluando el número total de procedimientos por año, la relación normales/anormales, el rendimiento por tipo de muestra, el porcentaje de procedimientos frustros en la toma de muestra y la fallas del cultivo. Resultados: En el período entre enero de 1997 y diciembre del 2006, se evaluaron 1.139 embarazos complicados con malformaciones congénitas, en los cuales se realizaron 270 procedimientos invasivos prenatales. De ellos 212 (78 por ciento) fueron cordocentesis, 43 (16 por ciento) amniocentesis, 8 (3 por ciento) biopsias placentarias y 7 (3 por ciento) biopsia de vellosidades coriales. En 178 (66 por ciento) casos el cariograma fue informado como normal en 68 (25 por ciento) como anormal, en 22 (8 por ciento) no hubo crecimiento de cultivo celular y en 2 (1 por ciento) hubo una punción frustra. De los 68 resultados anormales, un 32 por ciento corresponden a trisomías 21 (n=22), un 32 por ciento a trisomías 18 (n= 22) y un 25 por ciento a monosomía del cromosoma X (n=17). El 10 por ciento restante corresponde a anomalías del cromosoma 13 ó 14, triploidías o defectos estructurales rearreglos cromosómicos. De un promedio de resultados anormales de un 15 por ciento en los primeros 4 años del estudio, se mejoró la detección a un 35 por ciento en los últimos 6 años, sin un aumento significativo en el número de procedimientos. Conclusiones: Nuestra Unidad de Ultrasonografía maneja un volumen superior a los 100 casos de anomalías fetales anuales...

Miastenia gravis y embarazo / Myastenia gravis and pregnancy

La Miastenia gravis afecta a mujeres jóvenes en edad reproductiva. El conocimiento acerca de los efectos potenciales del embarazo y el uso de drogas inmunosupresoras en esta patología es limitado. Por otro lado, no existen factores predictivos que identifiquen a las madres en riesgo de exacerbaciones periparto y de los neonatos que presentarán Miastenia gravis neonatal. Presentamos a continuación el caso clínico de una paciente, la cual cursa dos embarazos en tratamiento de esta patología. Se comenta el manejo, el tipo de parto el período neonatal y postparto

Diagnóstico prenatal de aneuploidías por amniocentesis. Experiencia de dos años de trabajo

Se presentan los resultados de una serie de 209 mujeres embarazadas que acudieron entre 1996 y 1997 al Centro Médico Carlos Ardila Lülle de Bucaramanga, para diagnóstico citogenético prenatal. La frecuencia de pérdidas gestacionales fue del 0,46 por ciento (IC 95 por ciento 0,0 a 2,55 por ciento) y la de cultivos aptos para la lectura del 95,83 por ciento (IC 95 por ciento 92,24 por ciento a 98,08 por ciento), siendo mejor esta proporción en el segundo año de la serie. El 4.83 por ciento de los estudios presentaron una constitución cromosómica anormal (IC 95 por ciento 2.33 a 8.70 por ciento), en donde el hallazgo previo de una malformación por sonografía representa un riesgo 5.24 mayor de un resultado anormal. No se encontraron casos de aneuploidía en mujeres menores de 40 años, ni en que ellas que por solicitud voluntaria se les realizó el estudio

Diagnostico prenatal citogenética y genética molecular

El diagnostico prenatal es una de las áreas en la medicina que más rápido avanza, no solo en el número de pacientes evaluados, sino con el número de condiciones que pueden ser diagnosticadas. Actualmente las técnicas de diagnostico prenatal permiten detectar alteraciones citogenéticas y monogenéticas , utilizando para ello modernas pruebas como el Southern Blot y la PCR, aún, el diagnostico puede hacérselo en el embrión preimplantación uterina, luego de una fertilización in vitro. Se presentan los resultados de DP citogenético y molecular en 40 embarazadas cuyas edades están entre los 22 y 47 años. El método utilizado con mayor frecuencia fue el de la amniocentesis y cultivos de amniocitos, que se realizó entre la semana 14 a 18 de embarazo. Se utilizó también la técnica de biopsia corial en una paciente. En 4 mujeres se realizaron técnicas moleculares para distrofia muscular (southern Blot); y tanto para distrofia muscular de Duchenne como para fibrosis quistica (preimplantación), se realizó PCR específica. Los resultados muestran que 82,3 por ciento de estudios citogeneticos fueron normales y 17,5 por ciento anormales; 4 de los pacientes fueron mayores de 35. Las pruebas moleculares fueron positivas para todas las enfermedades estudiadas. Se discute la necesidad de difundir el DP en la práctica médica y los problemas que este puede presentar según la historia familiar.

Valor predictivo de las pruebas de madurez pulmonar fetal en la diabética embarazada / Predictive value of fetal lung maturity tests in diabetic pregnant women

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una morbilidad neonatal común en el hijo de madre diabética. Sin embargo, en la literatura existe controversia sobre la aparición de madurez pulmunar en estos infantes, careciendo varios estudios de un verdadero grupo testigo. Se comparó la confiabilidad predictiva de perfil de madurez pulmonar fetal (MPF): densidad óptica (DO), lecitina esfingomielina (L/E), y fosfatil glicerol (F/G), en un grupo de pacientes diabéticos y en un grupo de embarazadas sanas. Se estudiaron prospectivamente las pruebas de MPF, obtenidas por aminocentesis a partir de las 37 semanas, en 47 pacientes: 20 diabéticas (grupo de estudio) y 27 embarazadas normales (testigo). Todos los embarazos se interrumpieron por cesárea. Se excluyeron neonatos con malformaciones mayores, madres complicadas con hipertensión, sospecha de RCIU y diabetes tipo I. Los valores de las pruebas de MPF, en ambos grupos, se correlacionaron con presencia de SDR. Tratamiento estadístico: sensibilidad, especificidad, valores predictivos (+) u (-), prueba exacta de Fisher para asociación de cada prueba con SDR y t de Student. Cinco de 49 neonatos tuvieron SDR (incidencia global: 10.2 por ciento), 4 de estos 5 neonatos con SDR, pertenecieron al grupo de diabéticas, incidencia de 20 por ciento, en contraste con un solo caso de 29 neonatos controles (3.7 por ciento), esta diferencia tuvo alta significancia estadística p< 0.0001. Entre estos casos con SDR hubo 4 con prueba de MPF falsamente positivas: 3 ocurrieron en la relación L/E del grupo de diabéticas (3/20 = 15 por ciento) y la 4ta.falsa + en la DO de este mismo grupo. No hubo ningún falso + para el FG (especificidad 100 por ciento), en ambos grupos. La mayor sensibilidad en el grupo de estudio correspondió al FG (39 por ciento), así como 100 por ciento de valor predictivo + (todos los neonatos con SDR con pruebas inmaduras). Las 3 pruebas de madurez en el grupo testigo tuvieron 100 por ciento de especificidad. Este estudio confirmó que la presencia de FG en líquido amniótico elimina totalmente el riesgo de SDR en el hijo de madre diabética y que su ausencia constituye un marcador bioquímico de SDR. La relación L/E en la embarazada diabética puede tener resultados falsos + en un porcentaje no despreciable 15 por ciento o principalmente cuando hay descontrol metabólico severo